Herhaalrecepten

Voor 11.00uur bestellen, volgende werkdag na 13.00uur bij de apotheek ophalen!

(vrijdag bestellen, maandag na 13.00uur bij de apotheek)

Onderdelen gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen.


Persoonsgegevens:
Achternaam*:
Voorletters*:
Geslacht*: Man Vrouw
Geboortedatum*:
Telefoon nr. 1*:
Telefoon nr. 2:
Email adres*:
Naam huisarts:
Apotheek:
Naam middel:
Ander middel, namelijk:
Huidige dosering:
Aantal tabletten:
Gebruik: keer per
Belangrijke opmerkingen:

Verificatie*

Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Telefoon 010-4136707
 

A.A. Smaal , huisarts

Rusthoflaan 64
3034 XM Rotterdam
Telefoon:
010-4136707
Fax:
010-4149603
Routebeschrijving >